Cilt Altındaki Şişlik Kist mi Lipom mu? Ne Zaman Araştırılmalı, Ne Zaman Çıkarılmalı?

Cilt altındaki her şişlik yağ bezesi midir?

Hayır. “Yağ bezesi” tıbbi olarak tek bir hastalığın adı değildir; hastaların farklı cilt altı oluşumlarını tarif ederken kullandığı genel bir ifadedir.

Bu tarifin altında sık karşılaşılan oluşumlardan bazıları şunlardır:

• Lipom: Yağ dokusundan gelişen, çoğu zaman yumuşak ve hareketli iyi huylu bir kitle.
• Epidermoid kist: İçinde keratin biriken ve genellikle deriyle daha belirgin ilişkisi olan bir kist.
• Pilar kist: Özellikle saçlı deride görülen ve epidermoid kistle klinik olarak karışabilen bir kist türü.

Bunların dışında da cilt altında şişlik oluşturabilen yapılar vardır. Bu nedenle “elime yağ bezesi gibi geliyor” ifadesi başlangıç için yararlı olsa da tek başına tanı değildir.

Kist ile lipom nasıl farklı hissedilebilir?

“Oynuyor”, “parmağımın altında kayıyor”, “sert”, “yumuşak”, “nohut gibi” veya “misket gibi” tarifler muayenede ipucu verebilir; ancak hiçbiri tek başına kesin tanı koydurmaz.

Lipomlar çoğu zaman:

• daha yumuşak veya hamur kıvamında,
• cilt altında hareketli,
• yavaş büyüyen,
• üzerindeki deriyle belirgin bağlantısı olmayan

bir yapı şeklinde hissedilir.

Epidermoid kistler daha yüzeyel olabilir. Bazen deri üzerinde küçük bir açıklık veya nokta — punctum — görülebilir ve kist ciltle lipoma göre daha belirgin ilişkili hissedilebilir. İçindeki keratinin miktarı veya daha önce iltihaplanmış olması kıvamını değiştirebilir.

Pilar kistler özellikle saçlı deride görülür ve çoğu zaman düzgün sınırlı, daha sertçe bir nodül şeklindedir.

Yine de bu örüntüler her hastada aynı değildir. Epidermoid ve pilar kistler birbirine benzeyebilir; derin bir lipom da klasik “yumuşak ve kolay hareket eden” tariften farklı hissedilebilir. Fizik muayene bulguları olasılığı değiştirir, tanıyı garanti etmez. ¹²³

Büyüyen veya ağrıyan bir şişlik ne zaman araştırılmalıdır?

Açıklanamayan büyüme, derin yerleşim veya çevre dokulara belirgin şekilde sabit olma daha dikkatli değerlendirme gerektirir. Bu özellikler kötü huylu bir kitle olduğu anlamına gelmez; ancak oluşumu doğrudan “basit bir yağ bezesi” kabul etmek doğru olmayabilir. ⁴⁵

Özellikle şu durumlar değerlendirme eşiğini düşürür:

• açıklanamayan veya belirgin büyüme,
• kitlenin yüzeyel cilt altı dokudan daha derinde hissedilmesi,
• çevre dokulara belirgin şekilde sabit olması,
• beklenenden daha sert veya atipik görünmesi,
• yeni başlayan veya kalıcı belirgin ağrı,
• üzerinde ülserasyon, kanama veya açıklanamayan cilt değişikliği,
• uyuşma, güç kaybı veya çevredeki sinir ve damarlarla ilişki düşündüren bulgular,
• daha önce çıkarılan bir kitlenin aynı bölgede yeniden ortaya çıkması,
• muayene, görüntüleme veya önceki patoloji arasında uyumsuzluk.

5 cm'den büyük bir kitle kanser anlamına mı gelir?

Hayır. Yaklaşık 5 cm boyut bazı yumuşak doku kitlesi değerlendirme sistemlerinde kullanılan bir uyarı eşiğidir; ancak 5 cm = kanser şeklinde bir kural yoktur.

Beş santimetreden küçük kötü huylu kitleler olabileceği gibi daha büyük iyi huylu kitleler de olabilir. Boyut; büyüme, derinlik, çevre dokularla ilişki, ağrı ve görüntüleme bulgularıyla birlikte değerlendirilmelidir. ⁴⁵

Ultrason ne zaman gerekir?

Muayenede tipik, yüzeyel ve uzun süredir değişmeden duran her oluşum için ultrason gerekmez. Tanı yeterince açık değilse veya kitlenin derinliği ve yapısı konusunda belirsizlik varsa ultrason çoğu zaman yararlı ilk görüntüleme yöntemidir. ⁶⁷

Ultrason:

• kitlenin boyutunu,
• cilt altındaki derinliğini,
• kasları saran zarla ilişkisini,
• içinin sıvı ağırlıklı mı yoksa katı doku ağırlıklı mı olduğunu,
• gerektiğinde damarlarla ilişkisini

değerlendirmeye yardımcı olabilir.

Lipomların değerlendirilmesinde ultrasonun iyi tanısal performans gösterebildiğini bildiren çalışmalar vardır; ancak sonuçlar çalışmalar arasında değişir. Epidermoid kist de özellikle yırtılmış veya iltihaplanmışsa klasik görüntüsünden sapabilir. Bu nedenle ultrason her olguda kesin olarak “kist” veya “lipom” ayrımı yapmaz. ⁶⁷⁸

Ultrason belirsiz kalırsa, kitle derindeyse veya başka şüpheli özellikler varsa MRI gibi ileri görüntüleme yöntemlerine ya da ilgili uzman değerlendirmesine geçilebilir.

Kist veya lipom her zaman çıkarılmalı mıdır?

Hayır. Tipik, yüzeyel, stabil ve şikâyet oluşturmayan bir lipom veya kistin her zaman çıkarılması gerekmez. ¹⁵

Çıkarma işlemi şu durumlarda daha anlamlı hale gelebilir:

• ağrı veya tekrarlayan hassasiyet,
• tekrarlayan iltihaplanma,
• sürtünme veya fonksiyonel rahatsızlık,
• büyüme,
• kozmetik rahatsızlık,
• tanının yeterince açık olmaması,
• hastanın çıkarılmasını tercih etmesi.

Burada iki farklı soru birbirinden ayrılmalıdır:

“Bunu çıkarmak istiyorum.” bir tedavi tercihidir.

“Bunun gerçekten basit bir kist veya lipom olduğundan emin miyiz?” ise tanısal bir sorudur.

İkinci soruya yeterince güvenli cevap verilemiyorsa önce değerlendirme tamamlanır, ardından işlem planlanır.

İzlem tercih edilmişse yeni büyüme, artan ağrı, çevre dokulara sabitlenme veya ciltte yeni bir değişiklik gelişmesi yeniden değerlendirme nedenidir. ¹⁵

İltihaplanan kist hemen çıkarılır mı?

Her zaman değil. Epidermoid bir kist kızarıp ağrılı hale geldiğinde bunun nedeni bakteriyel enfeksiyon olabileceği gibi, kist duvarının yırtılıp içindeki keratinin çevre dokuya yayılmasıyla gelişen inflamasyon da olabilir. ¹⁹

Bu nedenle kızarık kist = mutlaka antibiyotik gerekir şeklinde bir kural yoktur. Buna karşılık ateş, çevreye yayılan kızarıklık veya hızla kötüleşen ağrı ve şişlik varsa tablo yalnızca lokal inflamasyon olarak kabul edilmemeli ve değerlendirme geciktirilmemelidir. ⁹

Aktif inflamasyon sırasında kist duvarı daha kırılgan olabilir ve normal doku planlarını ayırmak zorlaşabilir. Tam kist çıkarımı bu nedenle çoğu durumda inflamasyon yatıştıktan sonraya bırakılır. Ancak bu, akut dönemde hiçbir müdahale yapılamayacağı anlamına gelmez.

Apse oluşmuşsa drenaj gibi akut bir işlem gerekebilir. Kistin tamamen çıkarılmasının zamanlaması ise inflamasyonun derecesine ve klinik tabloya göre ayrıca planlanır. ¹⁹¹⁰

Kist veya “yağ bezesi” sıkılır ya da patlatılır mı?

Hayır. Tanısı net olmayan bir cilt altı oluşumunu evde sıkmak, iğneyle açmak veya kesmeye çalışmak doğru yaklaşım değildir.

Özellikle epidermoid kistlerde dışarı çıkan beyaz veya sarı materyal kistin içindeki keratin olabilir. Ancak yalnız içeriğin boşalması kist duvarının ortadan kalktığı anlamına gelmez. Duvar yerinde kaldığında kist yeniden dolabilir. ¹

Kisti sıkmak veya iğneyle açmak enfeksiyon ve iz kalma riskini de artırabilir. ¹⁶

Sürekli dolan, kızaran veya akıntı yapan bir oluşumda tekrar tekrar boşaltmaya çalışmak yerine önce gerçekten ne olduğunun değerlendirilmesi daha anlamlıdır.

Çıkarıldıktan sonra tekrarlar mı?

Tekrarlama ihtimali lezyonun türüne ve yapılan işleme bağlıdır.

Epidermoid ve pilar kistlerde amaç yalnız içeriği boşaltmak değil, kist duvarını da çıkarmaktır. Duvarın bir kısmı kaldığında tekrar oluşma ihtimali artabilir. Buna rağmen uygun şekilde çıkarılmış bir kistte bile nüks ihtimali tamamen sıfır değildir. ¹²¹¹

Lipomda durum farklıdır. Lipomun “kapsülü” kist duvarıyla aynı biyolojik yapı değildir ve bütün lipomlar aynı belirgin kapsüle sahip değildir. Bu nedenle kist için kullanılan “kapsül tamamen çıkmalı” ifadesini lipoma birebir taşımak doğru değildir.

Daha önce çıkarılmış bir bölgede tekrar kitle oluşursa bunun yalnızca “eski yağ bezesi geri geldi” olduğu varsayılmamalı; yeniden değerlendirilmelidir.

Çıkarılan kist veya lipom patolojiye gönderilmeli mi?

Her klinik olarak tipik kist veya lipomun rutin olarak patolojik incelemeye gönderilmesi konusunda literatürde tek ve evrensel bir yaklaşım yoktur.

Bazı retrospektif çalışmalar, klinik olarak oldukça tipik ve düşük riskli epidermoid kist veya lipomlarda seçici histopatoloji yaklaşımının kullanılabileceğini tartışmaktadır. Bununla birlikte klinik tanı her zaman patolojiyle birebir örtüşmez ve nadir de olsa beklenmeyen tanılar görülebilir. Tanısal belirsizlik veya atipik özellik arttıkça patolojik inceleme eşiği de düşmelidir. ¹²¹³¹⁴

Benim klinik yaklaşımım seçicidir. Muayene ve işlem sırasındaki görünüm tipik, iyi huylu bir kist veya lipom ile uyumluysa ve alarm bulgusu yoksa rutin patolojik incelemeyi her olguda zorunlu tutmuyorum.

Buna karşılık:

• hızlı veya açıklanamayan büyüme,
• çevre dokuya veya cilde belirgin yapışıklık,
• derin yerleşim,
• belirgin sertlik veya atipik görünüm,
• kalıcı yeni ağrı,
• ülserasyon, kanama veya başka cilt değişikliği,
• nüks,
• işlem sırasında beklenmeyen görünüm

varsa materyali patolojik incelemeye gönderiyorum.

Boyut da tek başına karar vermiyor. Özellikle yaklaşık 5 cm ve üzerindeki oluşumlarda diğer klinik özelliklerle birlikte değerlendirmeyi daha dikkatli yapıyorum.

Hasta, klinik olarak düşük riskli görünen bir oluşumda dahi patolojik inceleme isterse materyali patolojiye gönderiyorum.

Sonuç

Cilt altında ele gelen bir şişlikte ilk adım onu hemen “yağ bezesi” olarak adlandırmak değil, tipik iyi huylu bir oluşumla uyumlu olup olmadığını anlamaktır.

Muayene yeterince açıklayıcı değilse görüntüleme belirsizliği azaltabilir. Sonraki karar ise bulgulara göre gözlem, planlı çıkarma veya daha ileri değerlendirme olabilir.