Flacidez Facial: ¿Hasta Dónde Pueden Llegar los Tratamientos No Quirúrgicos?

¿Qué puede haber cambiado realmente cuando dice “mi cara está caída”?

Hay cuatro patrones frecuentes que pueden contribuir al aspecto que los pacientes describen como flacidez facial. No son categorías diagnósticas estrictas y varios pueden aparecer al mismo tiempo.

Superficie y calidad de la piel: Predominan las líneas finas, el daño solar, los poros más visibles, la pérdida de elasticidad y un aspecto menos luminoso.

Pérdida de volumen: Las mejillas o las sienes pueden verse más vacías, haciendo que el rostro parezca más hundido o cansado.

Laxitud leve: La piel pierde parte de su elasticidad y la línea mandibular o la parte inferior de la cara empiezan a verse más suaves y menos definidas.

Descenso más marcado de los tejidos: Las mejillas inferiores o jowls se hacen más visibles, la parte inferior del rostro se ve más pesada y la forma general de la cara comienza a cambiar.

La región bajo el mentón puede dificultar esta distinción. Su aspecto puede depender de grasa, piel laxa, la musculatura del cuello o una combinación de estos factores. La elección del tratamiento específico para la papada o la región submentoniana constituye una decisión aparte.

También puede ser útil comparar fotografías actuales con imágenes antiguas. ¿El principal cambio se encuentra en la superficie de la piel, en el volumen facial o en la forma de la línea mandibular y de la parte inferior del rostro?

Observar el rostro en un espejo mientras se está tumbado boca arriba también puede dar una idea aproximada del tipo de cambio que puede producir el reposicionamiento de los tejidos. En un pequeño estudio clínico de 50 pacientes, la apariencia en posición supina mostró una buena correlación con el aspecto postoperatorio después de un lifting facial.¹

Esta observación por sí sola no determina qué tratamiento es el adecuado.

¿Qué puede hacerse cuando el problema principal es la superficie o la calidad de la piel?

Cuando predominan las arrugas, el daño solar y los cambios en la textura, los tratamientos dirigidos a la propia piel pueden producir una mejoría relevante del aspecto facial.

El láser de CO₂ fraccionado y, en pacientes adecuadamente seleccionados, los peelings químicos actúan principalmente sobre la superficie de la piel. La radiofrecuencia con microagujas lleva energía de radiofrecuencia a capas más profundas y puede utilizarse para tratar la calidad del tejido y una laxitud leve. En la literatura más amplia sobre radiofrecuencia se han descrito mejoras en la laxitud, la elasticidad y el aspecto general de la piel.²

Los bioestimuladores de colágeno, el nanofat y otros enfoques relacionados también pueden considerarse para mejorar la calidad de la piel o favorecer la remodelación tisular. Su efecto es diferente al de los tratamientos destinados principalmente a restaurar volumen o a reposicionar físicamente tejidos descendidos.

El límite común es importante:

La piel puede verse más lisa, más firme o más fresca, pero estos tratamientos no reposicionan los tejidos faciales que han descendido de forma más marcada.

En los procedimientos más superficiales, el enrojecimiento y la hinchazón temporales se encuentran entre los efectos más habituales. A medida que aumenta la profundidad del tratamiento, el tiempo de recuperación, los cambios de pigmentación y la selección del paciente adquieren mayor importancia. El riesgo de hiperpigmentación postinflamatoria merece especial atención en los fototipos más oscuros.³ Los peelings químicos profundos también requieren una selección y un seguimiento más cuidadosos.

¿La pérdida de volumen puede parecer flacidez?

Sí. La pérdida de volumen en zonas como las mejillas y las sienes puede hacer que el rostro se vea más hundido, cansado y, en ocasiones, más caído.

En estos casos, el relleno con ácido hialurónico o el injerto de grasa destinado a restaurar volumen pueden ayudar a recuperar parte de la plenitud perdida en pacientes adecuadamente seleccionados.

Sin embargo, añadir volumen y elevar los tejidos no son lo mismo.

Si el rostro ya parece pesado o los tejidos han descendido, añadir demasiado volumen —o colocarlo en una zona inadecuada— puede hacer que la cara se vea más llena y pesada. Por tanto, no existe una regla universal según la cual “si hay flacidez, hay que poner relleno”.

La hinchazón y los hematomas son relativamente frecuentes tras un tratamiento con relleno. La oclusión vascular es mucho menos frecuente, pero constituye una complicación grave que requiere reconocimiento y tratamiento precoces.⁴

También importa la forma en la que se utiliza la grasa. El injerto estructural destinado a restaurar volumen y el nanofat utilizado principalmente para mejorar la calidad de la piel no tienen el mismo objetivo.

¿La actividad muscular puede cambiar el contorno facial?

En algunos pacientes, sí.

El músculo platisma del cuello puede contribuir a la aparición de bandas cervicales y modificar el aspecto de la línea mandibular.

Un metaanálisis de tres ensayos aleatorizados con un total de 912 pacientes encontró que la onabotulinumtoxinA produjo una mayor mejoría estética y mayor satisfacción que el placebo en pacientes con prominencia moderada o intensa del platisma.⁵

Sin embargo, la toxina botulínica modifica la tracción muscular; no elimina la piel laxa ni corrige un verdadero descenso de los tejidos.

En el mismo metaanálisis, la frecuencia global de acontecimientos adversos relacionados con el tratamiento fue similar a la del placebo y la mayoría de los efectos descritos fueron leves y transitorios.⁵ La localización anatómica y la dosis siguen siendo importantes cuando se trata la parte inferior del rostro y el cuello.

¿Qué opciones pueden considerarse cuando la laxitud es leve?

Cuando el problema predominante es una laxitud leve de la piel, el tensado gradual producido por tratamientos no quirúrgicos puede ser suficiente para cumplir las expectativas de un paciente adecuadamente seleccionado.

El ultrasonido microfocalizado y la radiofrecuencia aplicada desde el exterior son ejemplos de tratamientos basados en energía que buscan estimular la remodelación del colágeno y la contracción de los tejidos.

Una revisión sistemática y metaanálisis sobre ultrasonido microfocalizado describió mejoría estética, aunque las diferencias entre estudios y métodos de evaluación deben tenerse en cuenta al interpretar los resultados.⁶ Los estudios sobre radiofrecuencia también han descrito mejoras en la firmeza y la laxitud cutánea.²

Los resultados suelen aparecer de forma gradual y algunos pacientes pueden plantearse posteriormente sesiones de mantenimiento o repetición.

El límite central sigue siendo el mismo:

Estos tratamientos buscan tensar los tejidos; no desplazan quirúrgicamente los tejidos faciales profundos que han descendido hacia una nueva posición.

Pueden aparecer molestias, sensibilidad o hinchazón temporales. Las complicaciones más importantes relacionadas con la energía utilizada, el dispositivo o el plano anatómico son menos frecuentes.

¿Son diferentes los tratamientos mínimamente invasivos realizados bajo la piel?

La aplicación de energía láser o de radiofrecuencia bajo la piel representa un paso intermedio más invasivo que los tratamientos aplicados únicamente desde la superficie.

En pacientes seleccionados, estos métodos pueden producir una contracción tisular más marcada. También introducen riesgos como hinchazón, induración, irregularidades del contorno, lesión térmica y efectos nerviosos transitorios.

Una serie retrospectiva incluyó 247 pacientes tratados con una combinación de radiofrecuencia bipolar subdérmica y radiofrecuencia bipolar fraccionada. Se describieron hinchazón prolongada, induración persistente y efectos transitorios sobre el nervio marginal mandibular; las complicaciones remitieron sin necesidad de intervenciones adicionales.⁷ Dado que estos hallazgos corresponden a una combinación de tratamiento concreta, no deben interpretarse como tasas de complicaciones aplicables a todas las formas de radiofrecuencia subdérmica.

La distinción básica sigue siendo la misma:

La contracción de los tejidos no equivale a reposicionar quirúrgicamente los tejidos faciales que han descendido.

La evidencia sobre los tratamientos con láser subdérmico también presenta variaciones importantes en calidad y metodología. Una revisión sistemática crítica señaló que el alto riesgo de sesgo, los parámetros de tratamiento no estandarizados y la escasez de evidencia de alta calidad dificultan extraer conclusiones firmes sobre eficacia y seguridad.⁸

Por esta razón, no es una comparación adecuada describir estos tratamientos como un “lifting facial sin cirugía” capaz de ofrecer resultados equivalentes a los de una intervención quirúrgica.

¿Qué lugar ocupan los hilos tensores?

Los hilos tensores no producen tensado mediante energía. Su objetivo es generar un efecto de elevación mecánica colocando hilos bajo la piel.

Un metaanálisis encontró que la satisfacción de los pacientes disminuía en los seguimientos más prolongados en comparación con el periodo inicial. Entre las complicaciones descritas se encontraban hinchazón, hoyuelos o irregularidades cutáneas, alteraciones de la sensibilidad, hilos palpables o visibles, infección y extrusión del hilo.⁹

Debido a estas limitaciones en cuanto a durabilidad y previsibilidad a largo plazo, no utilizo los hilos tensores de forma rutinaria en mi práctica clínica.

¿Cuándo empiezan a ser insuficientes los tratamientos no quirúrgicos?

No existe una edad concreta a partir de la cual aparezca este límite.

Lo importante es que cambie el problema principal que está produciendo la apariencia.

Cuando predomina la calidad de la piel, los tratamientos dirigidos a la piel pueden producir una mejoría significativa. Cuando el principal problema es la pérdida de volumen, una restauración adecuada del volumen puede marcar una diferencia importante. Cuando la laxitud es leve, los tratamientos no quirúrgicos o mínimamente invasivos pueden ofrecer un resultado que satisfaga las expectativas del paciente.

El límite se hace más evidente cuando la principal causa del cambio en la parte inferior del rostro es la aparición visible de jowls y el descenso de los tejidos faciales.

Aquí aparece la diferencia fundamental del lifting facial: permite movilizar y reposicionar quirúrgicamente los tejidos blandos relevantes.

También se trata de una intervención mayor y requiere un periodo de recuperación más largo. El hematoma, los problemas de herida o cicatriz, las alteraciones de la cicatrización cutánea, las lesiones nerviosas temporales o, en raras ocasiones, permanentes, y los riesgos anestésicos forman parte de la decisión quirúrgica.

El hematoma sigue siendo una complicación reconocida e importante después de un lifting facial.¹⁰ En un amplio metaanálisis sobre lesiones nerviosas después de esta cirugía, las lesiones motoras y sensitivas permanentes fueron poco frecuentes, aunque el riesgo no fue cero.¹¹

Por tanto, la cirugía no es automáticamente “mejor” simplemente porque pueda conseguir un cambio mayor. Del mismo modo, un tratamiento no quirúrgico no es necesariamente adecuado para cualquier grado de flacidez únicamente porque sea menos invasivo.

Mejorar la calidad de la piel, tensar los tejidos y reposicionar tejidos descendidos son tres objetivos de tratamiento distintos.

Puede encontrar más información sobre cómo se valora la cirugía cuando el descenso de los tejidos es más marcado en la página de Lifting Facial y de Cuello.

¿Qué ocurre si hay más de un problema al mismo tiempo?

Es muy frecuente.

En un mismo rostro pueden coexistir cambios en la calidad de la piel, pérdida de volumen en las mejillas, una línea mandibular menos definida y laxitud de los tejidos más profundos.

Por eso, la pregunta:

“¿Necesito relleno, HIFU, láser o un lifting facial?”

suele plantearse de forma demasiado simple. Estos tratamientos no corrigen todos el mismo problema.

Después de una pérdida de peso rápida o importante también pueden aparecer simultáneamente pérdida de volumen y laxitud. Una revisión sistemática sobre los cambios faciales asociados a la pérdida de peso durante el tratamiento con agonistas del receptor GLP-1 describió pérdida de volumen facial y cambios morfológicos que pueden parecerse a un envejecimiento acelerado. La evidencia actual no demuestra que los medicamentos GLP-1 reduzcan de forma selectiva la grasa facial.¹²

Por tanto, los cambios faciales después de una pérdida de peso asociada a GLP-1 o de otra pérdida de peso rápida constituyen por sí mismos una decisión de tratamiento diferente.

¿Qué enfoque tiene más sentido para mí?

Antes de elegir el nombre de un procedimiento, resulta más útil identificar qué cambio se desea corregir realmente.

Si el principal problema es la textura de la piel y las arrugas, cobran mayor importancia los tratamientos dirigidos a la piel. Si el rostro se ve hundido, la pérdida de volumen debe valorarse por separado. Si la laxitud es leve, un tratamiento de tensado no quirúrgico o mínimamente invasivo puede ser suficiente para cumplir las expectativas.

A medida que los jowls visibles y el descenso de la forma facial se hacen más marcados, aumenta la diferencia entre el tensado no quirúrgico y el reposicionamiento quirúrgico de los tejidos.

La decisión tampoco depende únicamente de la magnitud del resultado. También incluye cuánto tarda en aparecer el resultado, si pueden ser necesarias sesiones de repetición o mantenimiento y cuánto tiempo de recuperación está dispuesto a aceptar el paciente.

No comienzo la planificación del tratamiento por el nombre de un dispositivo. Empiezo por qué tejido ha cambiado, qué intensidad tiene ese cambio y cuánto cambio espera conseguir el paciente.

Cuando estos tres puntos están claros, las opciones de tratamiento suelen resultar mucho más fáciles de entender.